Inschrijfformulier Clubmatch

Meld u aan voor onze jaarlijkse Clubmatch!

Clubmatch 2018

Inschrijfformulier Clubmatch 2018

Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor deelname aan de Clubmatch (Rashondenshow) op zondag 28 oktober 2018.

Wilt u eerst nog meer weten over de clubmatch, lees dan de uitgebreide informatie.

Nota bene:

  • velden met * zijn verplicht
  • u dient per hond één formulier in te vullen
Akkoord privacyverklaring
  • Wij gebruiken uw gegevens om u als deelnemer in te schrijven voor onze clubmatch, deze in de catalogus te verwerken en voor de afdracht aan de Raad van Beheer.
  • Uw gegevens worden verder in geen enkel bestand opgenomen of bewaard en niet aan derden verspreid noch verkocht. Zie ook onze privacyverklaring.

Ja, ik ga akkoord met het gebruik van de door mij aangedragen gegevens voor bovenvermelde doeleinden. *

Gegevens eigenaar

Ja, ik meld mij aan voor deelname aan de Clubmatch op zondag 28 oktober 2018!

Aanhef *
heermevrouw

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Gegevens hond

Ras *

Variëteit

Kleur

Geslacht *

Naam van de hond *

NHSB nummer *

Geboortedatum hond (de hond moet minimaal 4 maanden zijn om te mogen deelnemen en mag dus uiterlijk 28 juni 2018 geboren zijn) *

Vader *

Moeder *

Fokker *

Inschrijven en betaling

Ik schrijf mijn hond in voor de:*
1. Jongste puppyklas (tussen 4 tot 6 maanden)2. Puppyklas (tussen 6 tot 9 maanden)3. Jeugdklas (tussen 9 tot 18 maanden)4. Tussenklas (tussen 15 tot 24 maanden)5. Openklas (vanaf 15 maanden)6. Veteranenklas (vanaf 8 jaar)7. Koppelklas (reu + teef, gratis voor ingeschreven honden)

Wilt u met uw hond (naast deelname aan zijn/haar klas) ook deelnemen aan de Koppelklas (gratis voor ingeschreven honden), gelieve dit hieronder aan te geven.
Ja ik neem ook deel aan 7. Koppelklas (gratis voor ingeschreven honden)

Geeft u hieronder het totale bedrag aan voor alle honden waarmee u deelneemt. In het 2e en volgende formulier kunt u dan aangeven dat u het totaalbedrag al bij een vorig formulier heeft ingegeven.

Mijn totale inschrijfgeld bedraagt:*
€ 23,00 voor deelname met één hond€ 43,00 voor deelname met twee honden€ 63,00 voor deelname met drie honden€ 83,00 voor deelname met vier honden€ 103,00 voor deelname met vijf honden€ 123,00 voor deelname met zes hondenik meld meerdere honden aan en heb het totaalbedrag al bij een vorig formulier ingegeven

Wanneer u geen lid bent van KC 's-Hertogenbosch e.o., dan betaalt u een clubmatch bijdrage van € 10,00.

Bent u lid van KC 's-Hertogenbosch:*
Ja ik ben lid van KC 's-HertogenboschNee ik ben geen lid van KC 's-Hertogenbosch en maak € 10,00 extra over i.v.m. clubmatch bijdrage

Gelieve het totale inschrijfgeld (eventueel vermeerderd met de clubmatch bijdrage van € 10,00) over te maken op IBAN NL88 RABO 010 25 59 481 t.n.v. KC 's-Hertogenbosch e.o., 's-Hertogenbosch, onder vermelding van "Clubmatch 2018" en het ras van de hond(en).

Verklaring
  • Inzender verklaart dat, voor zover hem/haar bekend is, de door hem/haar ingeschreven hond gedurende het laatst verlopen tijdvak van 12 weken niet heeft verkeerd in omstandigheden waardoor gevaar voor besmetting, hondenziekte of enige andere ziekte van besmettelijk karakter, in het bijzonder te vrezen valt.
  • Hij/zij verklaart voorts de hond niet ten toon te stellen indien genoemde omstandigheden zich voor de clubmatch nog mochten voordoen.
  • Tevens verklaart hij/zij dat de hond voldoende gevaccineerd is. Het op verzoek tonen van het vaccinatieboekje is verplicht.
  • Inzender verklaart, dat hij door het inzenden van dit formulier zich onderwerpt aan de bepalingen van de Raad van Beheer en van de clubmatch en zich verplicht het inschrijfgeld te voldoen.
  • Daarnaast verleent de inzender hiermee toestemming voor publicatie van naam en adresgegevens, alsmede gegevens van de hond, in de catalogus en op de website van KC 's-Hertogenbosch e.o.
  • Bij contante betaling € 5,00 extra!
  • Overmaken met de telefoon op de dag zelf wordt niet geaccepteerd!

Ja, ik ga hiermee akkoord. *

Eventuele aanvullende informatie / vragen / opmerkingen

Ruimte voor aanvullende informatie: